ביטוח

כללים חדשים להקלה על מבוטחים בעת הגשת תביעות ביטוח

הממונה על שוק ההון, ביטוח וחסכון במשרד האוצר, דורית סלינגר, קובעת הוראות חדשות לחברות ביטוח, המגדירות כיצד עליהן לפעול אל מול מבוטחים המגישים תביעה, בכל תחומי הפעילות, בדגש על ביטוחי סיעוד.

הממונה קובעת הוראות חדשות בעקבות ביקורות שבוצעו בחברות ביטוח ופניות ציבור שהתקבלו באגף. הביקורות מצאו כי חברות דוחות תביעות של מבוטחים לאחר ביצוע הערכות תפקוד שאינן משקפות נאמנה את מצב המבוטח. בנוסף, נמצא כי מכתבי הדחיה לא הציגו נימוקים מפורטים כנדרש ובכך פגעו ביכולת של המבוטח לממש את זכויותיו.

הוראות הממונה בנושאי סיעוד וביטוח כללי:

  1. מבוטח שבשל היענות נמוכה של השלפוחית שמתבטאת למשל בתכיפות במתן שתן, ובשל קושי בניידות אינו מסוגל לשלוט על סוגריו, יוכר כזכאי ל-ADL (Activities of Daily Living).
  2. מבוטח שסובל מחוסר שיווי משקל או שסובל מחוסר יציבות הגורמים לנפילות חוזרות ונשנות, יחשב כמי שאינו מסוגל להתנייד.
  3. הוראות מגבילות לעניין דחיית תביעה עקב טענות של אי גילוי מצד המבוטחים.
  4. חובת משלוח הודעות דחייה מנומקות ומפורטות בעת דחיית תביעה, תוך התייחסות למכלול המסמכים, לחוות דעת ולממצאי חקירה.
  5. הוראות לעניין שימוש בחקירות לצורך בירור ויישוב תביעה (איסור התחזות מצד חוקר, איסור התניית שכר טרחה בתוצאות החקירה, חובת גילוי ממצאי החקירה בפני התובע).
  6. מתן זכות בחירה למבוטח או צד ג' לשלוח ולקבל הודעות מחברת הביטוח בכל דרך, ולא רק באמצעות הדואר.
  7. חובת חברת ביטוח לברר תביעה גם במקרה שיש למבוטח חוב כלפי חברת הביטוח.

מעל 1,500 חברים בערוץ טלגרם של פרוטוקול. הצטרפו כעת: t.me/protocolil


תגיות

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

Back to top button
שינוי גודל גופנים
ניגודיות
Close