ביטוח

ביטוח בריאות – כל מה שאתם חייבים לדעת – מדריך

כמה פעמים שמעתם על המושג ביטוח בריאות? אולי שמעתם על המושגים סל בריאות, ביטוח בריאות ממלכתי או ביטוח בריאות פרטי? גם אם לא שמעתם על כולם או חלקם, אתם עדיין צריכים לדעת מהו ביטוח בריאות, האם יש לכם אחד כזה ואיך בוחרים ביטוח זה לעצמכם.

ככל שאנחנו מתבגרים יותר, הבריאות שלנו ומערכת החיסון שלנו חלשה יותר, אך לא רק, גם ילדים ותינוקות נמצאים במצב זה. עלות טיפול רפואי עשוייה להיות גבוהה מאוד, כדי להגן על עצמנו במקרים אלו, אתם יכולים לרכוש כיסוי ביטוחי בשם ביטוח בריאות.

המדריך הזה יעזור לכם להבין מהו ביטוח בריאות, מי זקוק לביטוח בריאות, איך הביטוח הלאומי קשור לזה ועוד פרטים חשובים. מוכנים? קדימה.

 

מהו ביטוח בריאות?

ביטוח בריאות מכסה את ההוצאות הכרוכות בקבלת שירותי בריאות וטיפול רפואי ומטרתו היא להקטין את הסיכון במקרים בהם לא יהיה לכם אפשרות למימון הוצאות כלכליות גבוהות על מצב הבריאות שלכם ושל משפחתכם ולהגדיל את הביטחון הכלכלי בעתיד אם תזדקקו לשירותים אלו.

הביטוח מכסה מגוון אירועי בריאות אשר עשויים להיות אצל כל אדם כגון ניתוחים, תרופות, השתלות, תרופות, סיעוד, או גילוי מחלות קשות.

ביטוח בריאות מורכב מ-3 רבדים:

  1. ביטוח בריאות ממלכתי הנקרא גם סל הבריאות.
  2. שירותי בריאות נוספים (שב"ן) של קופות החולים.
  3. ביטוח בריאות פרטי של חברות הביטוח.

ראשית כל, נפרט עבור 3 הרבדים הללו על מנת להבין היטב עליהם ומה הם כוללים במסגרת הביטוח.

 

ביטוח בריאות ממלכתי

ביטוח זה הנקרא גם בשם סל הבריאות הממלכתי הוא הרובד הבסיסי ביותר של ביטוח בריאות. סל השירותים מוגדר בחוק בריאות ממלכתי והם כל שירותי הביטוח הניתנים לכלל הציבור בישראל שזכאים לכך על ידי קופות החולים. אין שום צורך להצטרף לביטוח זה כיוון שהוא מגיע אוטומטי לכולם. כל אחד מאיתנו זכאי על פי סל זה לקבל את השירותים הבאים: טיפולים, בדיקות, אשפוז, תרופות, ציוד רפואי ועוד.

למרות שקופות החולים מספקות את השירותים הללו, חשוב לציין כי הן אינן גובות כסף במסגרת רובד זה. הסל הזה ממומן בחלקו על ידי תקציב המדינה ובחלקו על ידי הביטוח הלאומי דרך תלוש השכר שלכם (דמי בריאות).

השירותים בסל הבסיסי מפוקחים על ידי האגף לפיקוח ובקרה של משרד הבריאות.

 

שירותי בריאות נוספים (שב"ן)

זהו הרובד השני והוא ביטוח בריאות שניתן על ידי קופות החולים. בנוסף לשירותים שמציעות קופות החולים על ידי סל הבריאות הממלכתי, אלו שירותי בריאות נוספים שאינם כלולים בסל הבסיסי. ההצטרפות לביטוח זה הוא על פי רצונכם ואינכם חייבים להצטרף אליו.

אם אתם רוצים להצטרף לביטוח זה, ראשית עליכם להיות חברים באותה קופת חולים ועליכם לשלם תשלום נוסף לקופת החולים שלכם בנוסף לדמי הבריאות שמשולמים לידי הביטוח הלאומי.

תכניות ביטוח בריאות משלים כוללות מעל 50 שירותים שונים שמספקים כיסוי וניתן לרכוש אותם כחבילה אחת. לדוגמה: בחירת מנתח, השתתפות ברכישת תרופות ואביזרים, רפואה משלימה, רפואת שיניים, מימון טיפולים בחוץ לארץ, קבלת חוות דעת מרופאים מומחים, רפואת נשים, ייעוץ דיאטני ועוד. שירותים אלו עשויים להשתנות גם אם הצטרפת בעבר וכל זאת בכפוף אישור משרד הבריאות ובכפוף להודעה מראש.

במסגרת ביטוח בריאות שב"ן, בכל קופת חולים ישנם 2 רבדים. אתם יכולים לשקול איזה רובד מעניין אתכם. פירוט תכניות השב"ן (שירות בריאות נוסף) בקופות החולים:

  • שירותי בריאות כללית – מציעה את "כללית מושלם זהב" ואת "כללית מושלם פלטינום" כחבילה מורחבת.
  • מכבי שירותי בריאות – מציעה את "מכבי מגן זהב" ואת "מכבי שלי" כחבילה מורחבת.
  • קופת חולים לאומית – מציעה את "לאומית כסף" ואת "לאומית זהב" כחבילה מורחבת.
  • קופת חולים מאוחדת -​ מציעה את "מאוחדת עדיף" ואת "מאוחדת שיא" כחבילה מורחבת.

כפי שרשמנו לעיל, עבור שירותים משלימים אלו יש לשלם בנפרד לקופות החולים שנקע על ידם, והן חייבות לצרף אתכם אם אתם מעוניינים בכך וזאת ללא קשר למצב הבריאותי.

שירותים בריאות נוספים מפוקחים על ידי האגף לפיקוח ובקרה של משרד הבריאות.

 

ביטוח בריאות פרטי

חברות הביטוח מציעות ביטוח בריאות ב-3 כיסויים שונים:

  1. כיסוי מוסף – כיסוי כלשהו שאינו כלול בסל הבריאות הבסיסי או בשב"ן של קופות החולים, כגון ביטוח מחלות קשות.
  2. כיסוי תחליפי – כיסוי המחליף את השירותים הכלולים בסל הבסיסי או בשב"ן, כגון כיסוי עבור ניתוחים.
  3. כיסוי משלים – כיסוי זה משלים כיסויים הניתנים בסל הבסיסי או בשב"ן.​​ בכיסוי זה חברת הביטוח משלמת את הוצאות המבוטח באופן הבא: החברה מפחיתה מהוצאות המבוטח את התשלומים שקיבל המבוטח מקופת החולים במסגרת זכויותיו (במקרה זה יש לפנות גם לקופת החולים וגם לחברת הביטוח כדי לממש את כל הזכויות).

קיימים סוגים שונים של ביטוחי בריאות פרטיים. חלקם מעניקים החזר בגין הוצאות רפואיות שהוצאתם בפועל (למשל בגין ביצוע ניתוח באופן פרטי), וחלקם מעניקים פיצוי ללא קשר לגובה ההוצאות שהוצאתם בפועל (למשל ביטוח בגין גילוי מחלה קשה).

להלן סוגים שונים של פוליסות לביטוח בריאות, במגוון רחב של כיסויים:

  • ביטוח למימון ניתוחים בארץ ובחו"ל – ביטוח המספק כיסוי לביצוע ניתוח, ביצוע טיפול מחליף ניתוח והתייעצות עם מומחה, בארץ ובחו"ל.
  • ביטוח למימון תרופות מחוץ לסל – בסל הבריאות של המדינה כלולים תרופות למגוון רחב של מחלות. ביטוח זה מספק כיסוי לתרופות שלא כלולות בסל הבריאות או שנועדו לשימושים אחרים.
  • ביטוח למימון השתלות – אם המבוטח חולה במחלה קשה או בעיה רפואית חמורה והוא זקוק להשתלה כדי כדי להציל את חייו, או לשפר את איכות החיים שלו. ביטוח זה מספק כיסוי לכך.
  • ביטוח למימון טיפולים מיוחדים בחו"ל – טיפול מיוחד הוא טיפול שעדיף לבצע אותו בחוץ לארץ. בדרך כלל נדרש שיתקיימו מספר קריטריונים כדי שתהיה זכאות לגבי טיפול מסוים. למשל – זמן ההמתנה בחו"ל קצר משמעותית מאשר בארץ או סיכויי ההצלחה גבוהים יותר בחו"ל וכדומה.
  • ביטוח אמבולטורי – ביטוח זה מכסה בדיקות רפואיות אבחנתיות, התייעצויות עם רופאים מומחים, בדיקות לרפואה מונעת ועוד.
  • ביטוח סיעודי – כיסוי המקנה למבוטח גמלת סיעוד חודשית מסוג פיצוי, שיפוי או מתן שירות בעת שהפך להיות סיעודי.
  • ביטוח מחלות קשות – מחלה קשה מוגדרת בפוליסת הביטוח. כיסוי זה יעניק למבוטח סכום חד פעמי שיכול לשמש אותו לצרכים שמתעוררים כתוצאה ממחלה זו.
  • ביטוח טיפולי שיניים – הביטוח מספק כיסוי לטיפולים, בדיקות ואבחון, עקירת שיניים ועוד.
  • ביטוח נסיעות לחו"ל – הביטוח מכסה עבור טיפול ואשפוז, רכישת תרופות, טיפולי חירום, פינוי במטוס לארץ ועוד.
  • ביטוח תאונות אישיות – הביטוח מכסה עבור אובדן כושר עבודה, נכות ועוד ומספק כיסוי כספי.

עבור שירותי ביטוח דרך חברות הביטוח יש לשלם תשלום בנוסף/במקום מעבר לזה שאתם משלמים לקופת חולים או הסל הבסיסי. כל אדם יכול לבחור בסוג הביטוח הפרטי שבו הוא מעוניין. הפרמיות נקבעות על-פי סוג הכיסוי הביטוחי ורמת הסיכון האישי-ביטוחי של המבוטח (ע"י חיתום).​

ביטוחי בריאות באמצעות חברות ביטוח, מפוקחים על-ידי המפקח על הביטוח שהוא גם הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון, במשרד האוצר.

חברות הביטוח מספקות סוג אחד ביטוח בריאות פרט:

ביטוח בריאות פרט אישי – זהו ביטוח המיועד עבורכם או עבור משפחתכם וכאשר אתם רוכשים אותו ישירות דרך חברת ביטוח או דרך סוכן ביטוח. פוליסת פרט כוללת תנאים אחידים לכל המבוטחים למעט חריגים. ניתן לרכוש פוליסה זו לתקופה ארוכה כמו לכל החיים. ההצטרפות כרוכה בחיתום אך הפרמיה גבוהה יחסית. הפוליסה מתחדשת כל שנתיים.

בעבר, חברות הביטוח גם סיפקו ביטוח בריאות קבוצתי שהוא בוטל החל משנת 2018. ביטוח זה היה נועד לקבוצה של 50 איש ומעלה בעלי מכנה משותף, כגון מקום עבודה או ארגון משותף. התנאים נקבעו במו"מ בין נציג הקבוצה לחברת הביטוח והפרמיה אחידה לכלל המבוטחים בדרך כלל. פוליסה זו נרכשה לטווח קצר בדרך כלל וההצטרפות לעיתים אינה כרוכה בחיתום אך הפרמיה נמוכה לפוליסת פרט. הפוליסה לא מתחדשת יותר.

 

מה הפרמיה שצריך לשלם עבור ביטוח בריאות?

על מנת לדעת כמה צריך לשלם עבור ביטוח בריאות חשוב לדעת שהפרמיה הולכת וגדלה ככל הגיל גדל. על מנת לעשות סדר, אנחנו נחלק זאת לפי 3 הרבדים:

ביטוח בריאות ממלכתי

כפי שהבנו זהו סל הבריאות הממלכתי, הביטוח הלאומי גובה מכם תשלום בתלוש השכר המוכנה "דמי בריאות". דמי הבריאות מחושבים על פי גובה הכנסות של המבוטח, גם אם אתם עובדים וגם אם לא.

עובד שכיר או עצמאי ישלם דמי בריאות כך: מחלק השכר שעד 5,944 ש"ח (החל ב- 01.01.2018), שהוא 60% מהשכר הממוצע, ינכה המעביד % 3.10 (החל ב- 01.01.1995) ומחלק השכר שמעל 60% מהשכר הממוצע ינכה המעביד % 5.00 (החל ב- 01.01.2006).

מובטל ישלם דמי בריאות בגובה 103 ₪ בחודש.

שירותי בריאות נוספים (שב"ן)

ביטוח הבריאות דרך קופות החולים מעסר לסל הבריאות הממלכתי מספק שירותים נוספים. התשלום בגין שירותים אלו נקבעים על ידי קופות החולים עצמם. בדרך כלל התשלום הוא החל מכמה שקלים בודדים ועד כ-150 ₪ בחודש לגיל מבוגר.

ביטוח בריאות דרך חברות ביטוח

הפרמיה שצריך לשלם עבור ביטוח בריאות לחברות הביטוח תלויה מאוד באיזו סוג כיסוי ביטוחי אתם זקוקים לו. אך המחירים נעים בין כמה עשרות שקלים לביטוח פשוט בגיל צעיר, לכמה אלפי שקלים לביטוח בריאות מורכב לאנשים מבוגרים.

קבלו הצעת מחיר ביטוח בריאות בחינם


* שליחת הטופס בכפוף לתנאי השימוש ולמדיניות הפרטיות

 

סיכום

עד כאן בנושא של ביטוח בריאות. כפי שראיתם, ביטוח זה מחולק לפי רבדים ויש רובד שאתם מקבלים אותו בכל מקרה כחלק מן החוק. ביטוח בריאות הוא חשוב מאוד בעיקר כאשר הטיפול הרפואי שאתם רוצים להשיג הוא יקר. כמו כן, הוא יכול לספק לכם ביטחון כלכלי כאשר תזדקקו לו.

חשוב לזכור אם יש לכם מספר ביטוחים או שאולי שכחתם לבטל ביטוח, אתם יכולים לבדוק במערכת הר הביטוח כדי לאתר פוליסות עם כפל ביטוחי, כלומר כיסוי דומה בשתי פוליסות שונות

בואו להיות חברים שלנו בערוץ הטלגרם - t.me/protocolil


תגיות

אלברט שובייב

מייסד מגזין פרוטוקול ועורך ראשי. בוגר תואר ראשון בכלכלה ובניהול. יזם ושותף במיזמים שונים. מייל פניות באתר: albert@protocol.co.il

כתבות נוספות

תגובה אחת

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

שינוי גודל גופנים
ניגודיות
Close