דין ומשפט

התנהלות פסולה של חברת הביטוח: רואה דבר אחד – רושמת דבר אחר

תביעה: התנהלות פסולה של חברת הביטוח נחשפת: נציגת 'כלל-ביטוח' בודקת את הקשיש, מציינת מגבלות חמורות בתפקודו – ובתוך כך מסמנת כי תפקודו תקין

בתביעה שבמסגרתה דוחה חברת כלל ביטוח את בקשתו של קשיש נכה לקבל תגמולים סיעודיים להם הוא זכאי. "ראיתי שהמבוטח מתקשה להתכופף וזקוק לעזרה בהלבשת מכנסיים. המטפל משחיל את המכנס לרגליו. המבוטח מסוגל להרימם מגובה המתניים ומעלה.." כך כותבת אחות מוסמכת שנשלחה מטעם כלל ביטוח לבדוק את הקשיש בביתו.

לשאלה בטופס בלשון זו – היא עונה בשלילה:

האם על פי הערכתך נדרש לעזרה מהותית בביצוע הפעולה? – לא

הקשיש נעזר במטפל צמוד לאורך כל שעות היממה – והאחות מתארת את התערבותו ועזרתו של המטפל לקשיש על מנת לסייע לו להשלים פעולות בסיסיות – אך חרף כך, היא מציינת בטופס כי תפקודו מספק, ולא מגיעים לו תגמולים סיעודיים.

התנהלותה המקוממת של האחות לא נפסקת כאן. הנה ציטוט נוסף מהדו"ח שלה המובא כולו בתביעה: "ראיתי שהמבוטח יכול לרחוץ את פלג גופו העליון לבדו, עקב קושי להתכופף, זקוק לעזרה ברחצת פלג גופו התחתון מגובה ירכיים שוקיים וכפות רגליים".

האם על פי הערכתך נדרש לעזרה מהותית בביצוע הפעולה? – לא

"למרות הידיעות הרצופות בתקשורת על מקרים רבים של דחיית תביעות שרירותית ושיטתית ע"י חברת 'כלל' – נראה שמדיניות החברה לא משתנה" טוען עו"ד המייצג. לדבריו, התובע עבר מספר אירועים מוחיים, וסובל משלל בעיות בריאותיות נוספות ובהן סוכרת, ראייה לקויה, דום נשימה, ובעיות אורתופדיות. כמו כן סובל התובע מהגבלה ניכרת בתנועה ולא שולט על שלפוחית השתן, ולכן הוא נעזר בחיתול למבוגרים.

בשל מצבו הבריאותי אין הוא מסוגל לבצע את רוב פעולות היומיום, ולכן שכרה עבורו משפחתו מטפל צמוד המתגורר עימו ומסייע לו לאורך כל שעות היממה. בהיותו מבוטח בפוליסת ביטוח סיעודי של קופת חולים לאומית, שסופקה לו ע"י חברת "כלל", פנה הקשיש לחברת 'כלל-ביטוח' בבקשה לקבל את תגמולי הסיעוד להם הוא זכאי.

כאמור שלחה 'כלל ביטוח' לביתו של הקשיש אחות מוסמכת, אשר תשאלה אותו והציבה בפניו מספר משימות. האחות מתארת בדיווחה כיצד הוא נכשל בביצוע אותן פעולות, אך חרף כך, מיד לאחר מכן היא קובעת כי תפקודו תקין, וכי לא מגיעה לו ההכרה כחולה סיעודי. משפחת הקשיש פנתה אל עו"ד, אשר הגיש בשמו תביעה נגד "כלל-ביטוח" ובה נטען לחוסר תום לב מצד החברה.

בתביעה מבקש העו"ד מבית המשפט לחייב את 'כלל-ביטוח' לשלם לקשיש את מלוא תגמולי הסיעוד, מעתה ואילך, וכן תשלומי לעבר שלא שולמו לו מעת הגשת התביעה, בסך למעלה מ-180 אל ף שקלים.כמו כן מבקש העו"ד מבית המשפט להורות לחברת 'כלל ביטוח' להשיב לקשיש את דמי הפוליסה החודשיים ששולמו על ידו, ולשחררו מתשלום דמי פוליסה עתידיים עד לתום תקופת הביטוח.

לבסוף, מבקש עו"ד רפאל אלמוג מבית המשפט להשית על חברת 'כלל ביטוח' ריבית עונשית בשיעור מקסימלי של עד פי 20 מהריבית הקבועה, בשל התנהלותה חסרת תום הלב. התביעה נדונה בימים אלה בבית משפט השלום בהרצליה.

בואו להיות חברים שלנו בערוץ הטלגרם - t.me/protocolil


תגיות

אבי פסח

כותב במגזין העסקים פרוטוקול. אוהב חדשות מעניינות, יוצר תוכן, בוגר תואר ראשון. אימייל פניות בנושאי האתר: avi@protocol.co.il

כתבות נוספות

תגובה אחת

  1. הם למדו מבודקי הזכאויות של הביטוח הלאומי ו/או משתפים עימם פעולה לצורך שלילת זכאויות

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

שינוי גודל גופנים
ניגודיות
Close