ביטוח

ביטוח סיעודי – שאלות ותשובות

קראתם כבר את הכתבה המקיפה שלנו בנושא ביטוח סיעודי? אם עוד לא, כדאי מאוד שתקראו את המדריך שיעזור לכם להבין האם אתם צריכים ביטוח כזה והאם יש לכם אחד כזה. הכתבה הזו היא בעצם הרחבה הכוללת שאלות ותשובות בנושא ביטוח סיעודי.

ביטוח סיעודי הוא ביטוח שבו המבוטח זכאי לקבל גמלת סיעוד חודשית מסוג פיצוי, שיפוי או מתן שירות וזאת החל מהמועד בו הוא הוגדר כסיעודי על פי תנאי הפולסיה וסיום תקופת ההמתנה ולמשך כל תקופת תשלום תגמולי הביטוח.

ישנם מספר סוגי ביטוח סיעודי בישראל:

  1. ביטוח סיעודי פרטי.
  2. ביטוח סיעודי קבוצתי דרך קופות החולים.
  3. ביטוח סיעודי קבוצתי דרך במקום עבודה (בוטל החל מ-31.12.2017).

כמו כן, ניתן לקבל טיפולים דרך הביטוח הלאומי, קופות החולים ואפילו משרד הבריאות. אם עדיין לא קראתם את הכתבה על הביטוח הסיעודי כדאי לעשות זאת כעת, ולאחר מכן תוכלו לחזור לקרוא את הכתבה בנושא שאלות ותשובות בנושא.

שאלות ותשובות בנושא ביטוח סיעודי

יכול להיות שחברת הביטוח תדחה תביעה אם הביטוח הלאומי מכירה בסיעודי?

אני מקבל קצבת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי. אבל, חברת הביטוח דחתה תביעה שלי עבור תגמולי ביטוח בפוליסה לביטוח סיעודי שלי, כיצד ייתכן שחברת הביטוח טוענת שאיני במצב סיעודי, למרות שהמוסד לביטוח לאומי, קבע שאני כן זכאי? ​

הכרה של המוסד לביטוח לאומי ותוצאות בדיקות שביצע המוסד, בדומה לכל מסמך רפואי אחר, אינן מחייבות את חברת הביטוח, ויכולות אך ורק לשמש בסיס להחלטת החברה.

חברת הביטוח הפסיקה לשלם לי תגמולים בטענה שאיני עומד עוד בתנאי הזכאות, מה עושים?

לאחר תקופה שאני מקבל תגמולי ביטוח מחברת הביטוח בגין פוליסה לביטוח סיעודי שברשותי, חברת הביטוח הפסיקה לשלם תגמולים כי אני לא עומד עוד בתנאי הזכאות המפורטים בפוליסה. כיצד יתכן הדבר ואיך עלי לנהוג?

​הזכאות לתגמולי ביטוח בפוליסה לביטוח סיעודי מתקיימת כל זמן שהמבוטח עונה על הגדרת מצב סיעודי הקבועה בפוליסת הביטוח. קיימים מקרים שבהם מצבו של מבוטח משתפר ולכן חברת ביטוח רשאית לבחון מחדש, מדי תקופה, האם המבוטח עונה להגדרה זו.

האם ניתן לתבוע את חברת הביטוח בדיעבד?

גיליתי כי אני מבוטח בפוליסה ביטוח סיעודי של קופת חולים. כבר זמן רב שאינה מתפקדת ונעזרת במטפלת סיעודית בבית. האם ניתן לתבוע מחברת הביטוח לשלם גם בדיעבד? ​

בהחלט כן. הזכאות לתגמולי ביטוח הינה ממועד קרות מקרה הביטוח כהגדרתו בפוליסה שברשותה. חשוב לציין בעניין זה כי הזכות לתבוע תגמולים בגין מקרה ביטוח שקרה בעבר מוגבלת למשך תקופת ההתיישנות בחוזי ביטוח, שהיא שלוש שנים.

כלומר, ניתן לקבל תגמולי ביטוח רק עבור מקרה ביטוח שקרה לכל היותר שלוש שנים אחורנית ממועד הגשת התביעה.

איך להעביר ביטוח סיעודי לקופת חולים חדשה?

במסגרת חברותי בקופת חולים, הייתי מבוטח בביטוח הסיעודי ב-10 השנים האחרונות. כעת, אני מעוניין לעבור לקופת חולים אחרת. כיצד ניתן להעביר את הביטוח לקופה החדשה?

במקרה של מעבר בין קופות ניתן לעבור ברצף ביטוחי בין הביטוחים הסיעודיים בקופות השונות, תוך שמירה הזכויות שהיו בביטוח בקופה הנעזבת, וללא בחינה מחדש של מצבו הרפואי. במהלך מילוי טופס הבקשה למעבר לקופה החולים החדשה תתבקש לציין האם יש ברשותך ביטוח סיעודי בקופת החולים שאותה אתה מבקש לעזוב.

מידע זה יועבר לקופת החולים החדשה, על מנת שתוכל לפנות אליך סמוך למועד המעבר ולעדכן אותך בדבר זכותך להצטרף ברצף ביטוחי ולפרט בפניך מהו המידע שתצטרך למסור על מנת שתוכל להצטרף לביטוח בקופה החדשה, תוך שמירה על זכויותיך. בנוסף, חברת הביטוח שביטחה בקופת החולים שאותה עזבת תפיק ותשלח לך הודעת זכאות שאותה תידרש למסור לקופה החדשה.

שים לב, את האישור בדבר הביטוח הסיעודי שהיה ברשותך בקופת החולים הקודמת עליך לספק תוך חלון זמנים מוגדר מהמועד בו קיבלת את הדרישה לכך מקופת החולים החדשה, על מנת להבטיח צירוף ברצף ביטוחי​.

מצבי החמיר, חברת הביטוח מתעלמת. מה עושים?

לאחר שלא נמצאתי זכאי בעבר לתגמולי ביטוח על ידי חברת הביטוח, החמיר מצבי הרפואי וכעת אני סבור כי אני כן זכאי לתגמולי הביטוח. חברת הביטוח מתעלמת מפניותיי. מה עלי לעשות?

אם אתה סבור כי חל שינוי במצבך הרפואי, וכעת אתה במצב המזכה אותך בתגמולי ביטוח לפי תנאי הפוליסה שברשותך, יש לך זכות לפנות לחברה בבקשה לבחון מחדש את תביעתך לקבלת תגמולי ביטוח.

אם אינך שבע רצון מהנהלות החברה, עומדת לרשותך הזכות לערער על ממצאי החברה או על אופן עריכת הבחינה בפני הממונה על פניות הציבור בחברה או בפני המפקח על הביטוח.

האם אפשר לקבל תמלוגי ביטוח סיעודי דרך קופת חולים וגם דרך חברת ביטוח?

ברשותי פוליסה לביטוח סיעודי במסגרת קופת החולים שבה אני חבר, ובנוסף פוליסה אישית לביטוח סיעודי בחברת ביטוח. אם אהפוך לסיעודי, האם אקבל תגמולים משתי הפוליסות?

​תגמולי ביטוח בפוליסות סיעוד יכולים להינתן בדרך של "פיצוי" ו- "שיפוי". בתגמולים מסוג "פיצוי", תשלום תגמולי הביטוח אינו מותנה בתשלום תגמולים לפי מקור אחר, והתגמול יינתן בכל מקרה שהמבוטח עונה להגדרת מקרה הביטוח. בתגמולים מסוג "שיפוי", המבוטח אינו יכול לקבל תגמול גבוה מעבר להוצאה שהוציא, ולכן אם קיים תשלום ממקור אחר הוא יקוזז מהתגמולים להם זכאי המבוטח לפי הפוליסה.

במקרה המתואר בשאלתך, אם תגמולי הביטוח בפוליסה האישית שברשותך הם מסוג "פיצוי", תהיה זכאי לתגמולים מכוחה בנוסף לכל סכום אחר לו אתה זכאי, הן מכוח הפוליסה הקבוצתית והן מכל גורם אחר.

האם חברת ביטוח יכולה לבטל פוליסה כי הצהרת הבריאות אינה נכונה?

כאשר הגשתי תביעה לתגמולי ביטוח, נמסר לי מהחברה כי הצהרת הבריאות שמילאתי לפני שנים רבות כשרכשתי את הביטוח לא הייתה נכונה, ולכן איני זכאי לתגמולי ביטוח והפוליסה כולה מבוטלת. האם חברת הביטוח רשאית לנהוג כך?

​אם בעת תביעה חברת הביטוח גילתה שהתשובות עליהן ענה המבוטח לא היו מלאות וכנות היא רשאית להפחית את תגמולי הביטוח או לדחות את תביעתו, בהתאם להוראות החוק. בפוליסות שבהן תגמולי ביטוח הם מסוג "פיצוי", לאחר שלוש שנים ממועד ההצטרפות לביטוח חברת ביטוח לא תוכל לדחות תביעה או להפחית את תגמולי הביטוח, בטענה שלא ענה כנדרש לשאלות שנשאל בעת ההצטרפות.

חברה רשאית לדחות תביעה גם לאחר שלוש שנים שחלפו במועד ההצטרפות, רק אם הוכיחה שהמבוטח לא ענה כנדרש לשאלות שנשאלה בכוונת מרמה.

האם ואיך כדאי לרכוש פוליסה עם תקופת המתנה ארוכה?

נציג של חברת ביטוח פנה אלי בהצעה לרכוש פוליסה לביטוח סיעודי עם תקופת המתנה של 3 שנים. הפוליסה זולה ביחס לפוליסות סיעוד אחרות הקיימות בשוק ועל פניו נראה שמדובר במוצר אטרקטיבי. מה עלי לוודא בטרם אני רוכש מוצר שכזה?

​פוליסות לביטוח סיעודי בעלות תקופת המתנה ארוכה של שנה ויותר ("פוליסות משלימות"), מיועדות עבור אנשים הסבורים כי במקרה ויהפכו לסיעודיים, יש להם מקור מימוני במשך תקופת ההמתנה הארוכה שנקבעה בפוליסה.

מטרתן של פוליסות אלו היא לספק מענה ביטוחי ארוך טווח (בדרך כלל פוליסות אלו משלמות תגמולי ביטוח למשך כל חיי המבוטח וכל עוד הוא זכאי על פי תנאי הפוליסה) ולרוב מהוות השלמה לפוליסות סיעוד בעלות תקופת תשלום מוגבלת. כיוון שבפוליסות אלה התשלום של חברת הביטוח מתחיל רק אם בתום תקופת ההמתנה (לרוב שלוש או חמש שנים) המבוטח עדיין סיעודי על תנאי הפוליסה המשלימה, ולכן הן זולות יותר מפוליסות סיעוד "רגילות" (עם תקופת המתנה קצרה).

לכן, טרם רכישה של פוליסה עם תקופת המתנה ארוכה עליך לוודא כי יש בידך את האמצעים לממן את היותך במצב סיעודי במהלך תקופת ההמתנה הארוכה.

האם ולמה חברת הביטוח לא משלמת תגמולי ביטוח מלאים?

לפני כחצי שנה הגשתי תביעה לחברת הביטוח עבור אמי, אך שילמה רק עבור שלושה חודשים, למרות שבמכתבה מכירה חברת הביטוח באבחנה שבוצעה לפני שישה חודשים. מדוע לא משלמת לי חברת הביטוח את תגמולי הביטוח בעבור מלוא חצי השנה שחלפה?

​מהנתונים שבשאלתך עולה כי ייתכן שבפוליסה שברשות אמך ישנה תקופת המתנה של שלושה חודשים. משמעותה של תקופת המתנה בפוליסת ביטוח היא שבמהלך תקופה זו המבוטח אינו זכאי לתגמולי ביטוח, וממשיך לשלם את דמי הביטוח. קרוב לוודאי שבמקרה של אמך, נספרת תקופת ההמתנה של שלושה חודשים מהמועד שבו החברה הכירה בזכאותה לתגמולי ביטוח, והתשלום ניתן בקיזוז שלושה חודשי המתנה. לכן, מוצע שתבדוק את תנאי הפוליסה.

עוד בנושא

מעל 1,100 עוקבים בערוץ טלגרם: בואו להיות חברים שלנו. חפשו 'פרוטוקול' או היכנסו t.me/protocolil


תגיות

מערכת האתר

פרוטוקול מגזין עסקים הוא פורטל חדשות כלכלה, שוק ההון, נדל"ן, דין ומשפט, כסף, ביטוח, צרכנות פיננסית, עסקים ויזמות, סטארטאפ, אנרגיה, שיווק, טכנולוגיה ועוד.

כתבות נוספות

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

Back to top button
שינוי גודל גופנים
ניגודיות
Close